מלל נגיש למטה, להדפסה לחצו כאן
תאריך:______________
בקשת העברה מחוג לחוג תשע"ח
נא להחזיר לפקס מספר: 04-6377368 או מייל: pardesch@matnasim.org.il
ולוודא קבלת הפקס/מייל במזכירות.
שם המשתתף:_________________________________
כתובת:______________________________________
טלפון:_______________________________________
נייד:________________________________________
שמות ההורים:__________________________________
שם החוג הקיים:_________________________________
שם החוג החדש:________________________________
העברה מחודש:_________________________________
___ שולם בשקים או מזומן ___שולם בכרטיס אשראי
פרטי כרטיס אשראי (למקרה של תוספת במחיר או זיכוי)
סוג הכרטיס_____________________ בתוקף_______/_______ ת.ז.______________________
מס' הכרטיס:______________-________________-________________-______________
* העברה לא תבוצע אם לא ימולאו כל הפרטים
חתימת המבקש:____________________________
חתימת מנהלת: ____________________________
לאיזור האישי